内镜下扩张知情同意书.docxVIP

菏泽市牡丹人民医院 内镜下扩张知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 内镜下进行 扩张治疗。 我 因 吞 咽 困 难 就 诊 医 生 经 过 综 合 我 的 病 史 ， 体 格 检 查 及 辅 助 检 查 ， 认 为 我 患有 ，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，我的症状会加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到我的生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何治疗麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解治疗可能发生的风险和医生的对策： 咽喉部损伤； 感染、吸入性肺炎； 穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等； 治疗疗中 / 后消化道大出血； 各种严重性或致命性心律失常、 急性心肌梗死， 如果我患有心脏疾病， 这种风险将加大； 迷走神经兴奋综合征； 急性脑血管意外； 猝死； 食管粘膜内血肿； 食管炎、溃疡形成、狭窄加重； 胸痛、发热、异物感； 治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日