儿科病史书写儿科学.pptVIP

儿科病史书写儿科学 第一页，共33页 病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称 第二页，共33页 重要意义 医院: 医、教、研宝贵财富 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 ③科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据 第三页，共33页 病史采集 正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害 2、既往史 第四页，共33页 基本内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 体格检查 小结讨论 诊断、鉴别诊断 处理 病程录 第五页，共33页 一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性： 第六页，共33页 主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹