儿科病史收集和体格检查.pptVIP

第一页，共31页 目的要求： 通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。 第二页，共31页 重点：中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。 难点：四诊资料采集的方法及分析。 第三页，共31页 是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。 1.病案定义： 第四页，共31页 （1）规范：格式，文字，术语 （2）按时 （3）阅改 2.病案书写通则： 第五页，共31页 一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。 3.病案书写内容： 第六页，共31页 问诊（应仔细、耐心） 一般项目：18项 主诉：来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。 第七页，共31页 1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”； 2.有鉴别意义的症状； 3.病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等； 4.做过哪些检查，结果