儿童能力评估工具资料.pdf

儿童能力评估量表（ PEDI 拍迪） 1.0 版 Stephen M. Haley 记分表 被评估儿童的信息 其他（具体说明） 姓名 学校或其他机构 性别 男 □ 女 □ 民族 年 级 年 月 照顾者（父母或其他监护人）的信息 日 姓名 评价日期 性别 男 □ 女 □ 出生日期 与儿童的关系 实际年龄 工作种类（具体） 诊断（如有） 文化程度 ICD-9 号 评价人 最初诊断 修正 姓名 诊断 职位 儿童现状 工作单位 □ 住院 □ 住在家里 关于评估 □ 急诊 □ 居住于托养机 由 介绍 构 评估的原因 □ 康复 注： 一般性指南 ：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记 分标准 第一部分 第二部分 第三部分 功能性活动：共 197 项， 照顾者的协助：共 20 项 所需要的改动：共 20 项 包括 5=独立完成 N=不必改动 - 日常活动、西东能力、 4=需要指导 C=以患儿为主的改动（非 交 3=少量协助 特异性） 流能力 2=中等协助 R=康复器具 0=不能或在多种情况下受 1=大量协助 E=大量改动 限 0=完全协助 1=在多数情况下能做或已 掌握该能力，其能力已超 出 本级水平 第一部分：功能性活动 日常活动 请逐项检查并在适当处划上√ 0=不能 1= 能 项目 评分 备注 0 1 A 事物的质地 1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食 物 2 、进食碾磨过 / 半流质的