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甲型肝炎流行病学调查表 病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1 姓名： ______________ 1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 出生日期： _______ 年_______月 ________日 □□□□□□□□ （如出生日期不详，实足年龄 ____岁 ______月 _____天 □□□□□□ 1.4 性别： （ 1）男 （ 2）女 ； 1..5 职业： □□ （ 1）幼托儿童 （2）散居儿童 （ 3）学生 （ 4）教师 （ 5）医务人员 （6）餐饮业 （ 7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （ 10）农民 （ 11）牧民 （ 12）渔（船）民 （ 13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 ____ 1.6 文化程度 1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （ 5）大学及以上 （6）文盲 7）不详 1.7 现居住地或工作学习单位： ________镇（街道） _______村（社区） ________________ 联系电话 ____________ 1.8 家长或监护人姓名： _____________ 1.9 病人属于 （ 1）本县区 （ 2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （ 5）港澳台 （6）外籍 1.10 病例