儿童慢性咳嗽的诊治程序.pptVIP

2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生释放 多种炎症介质可直接引起咳嗽 3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤 维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感 以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用 CVA咳嗽发生机制 第三十一页，共60页 CVA与典型哮喘的不同之处 CVA气道狭窄阻塞的程度轻，未达引起喘息的 水平而较晚出现喘息 CVA气道高反应性较典型哮喘低 CVA气道内炎症介质浓度低 CVA与典型哮喘的相同之处 持续气道炎症与气道高反应性，激发试验阳性 第三十二页，共60页  75%—80%的CVA儿童在以后的数月至8年间出现了喘息症状，认为CVA为典型哮喘的前期，因此对CVA早期诊治具有明显的临床意义,否则部分患者将最终发展为典型的哮喘 Hannway,Koning等报道 第三十三页，共60页 CVA诊断标准根据07年儿科分会呼吸学组制定的儿童哮喘防治常规 持续或反复发作性咳嗽1月，夜间和/或清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象或经较长期抗生素治疗无效 抗哮喘治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性 排除其它引起慢性咳嗽的疾病 第三十四页，共60页 CVA治疗 §与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂十皮质激素吸入，8周才能完全缓解 §白三烯受体拮抗剂对CVA咳嗽效果明显，用孟鲁司特治疗2周可明显改善症状，对部分激素抵抗者仍有效 第三十五页，共60页 过敏性咳嗽(变应性咳嗽a topic cough AC) AC由Fujimura于1992年首先描述， 比CVA更为多见 CVA和AC易混淆，认为AC即为CVA 患儿以干咳为主，无上感史 粘膜上皮纤毛运送功能障碍 第三十六页，共60页 AC与CVA鉴别 接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发 ﹠受体敏感性增强﹠气道粘膜上皮纤毛运送功能障碍﹠有不同的气道炎症无气道高反应性 乙酰甲胆碱激发试验阴性 这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，而与气道炎症反应相关.因此支气管扩张剂无效而抗炎及抗H1药物治疗有效 第三十七页，共60页 Fujimum等通过对83例AC和55例CVA观察发现，CVA为典型哮喘的先驱表现，而AC几乎不会演变为哮喘，吸入糖皮质激素有助于预防CVA转变为典型哮喘 第三十八页，共60页 上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)  由于各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 第三十九页，共60页 UACS概念的变迁 原称鼻后滴流综合症（Postnasal drip sysdrom, PNDs) 50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 第四十页，共60页 UACS临床特点（1） 慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰 经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代 表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成） 如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染 咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感 少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉  第四十一页，共60页 UACS临床特点（2） PE：上颌窦压痛、鼻开口处有黄白色分泌物 伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效 诊断应局部检查、副鼻窦X片及CT片 第四十二页，共60页 UACS的诊断 慢性咳嗽, 常伴鼻炎、鼻窦炎症状 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 PE:鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查见鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分 泌物、鼻息肉 鼻窦片：鼻窦粘膜增厚6 mm 、窦腔模糊不清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻 第四十三页，共60页 鼻后滴漏现象 第四十四页，共60页 鼻窦炎的影像学改变 鼻窦粘膜增厚 窦腔模糊不清 第四十五页，共60页 UACS治疗 ◆慢性鼻窦炎, 选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染为主的抗生素治疗。疗程4—6周,甚至更长时间。一般需用至症状缓解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂 ◆变应性鼻炎、鼻窦炎，应避免过敏原、抗组胺药和皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减量至最低维持量，维持至少3--4个月 ◆特异性免疫治疗(脱敏治疗)。白三烯受体拮抗剂 第四十六页，共60页 胃食管反流性咳嗽（GERC）(gastroesophageal reflux cough GERC)