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01业务查房制度 南部良骨医院 业务查房制度 2015年10月 业务查房制度 为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗 技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求， 充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在 医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实， 提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度 的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保 医疗安全，制定本制度。 一、住院医师查房 1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医 师规定的工作要求。对所负责范围内的病人 进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师 审定； 2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱， 指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范 记录各项医疗文书； 3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对 收集、整理、编写：宋仁君 2 南部良骨医院 业务查房制度 2015年10月 医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正， 采取预防措施，确保医疗安全。 4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变 化，及时向上级医师请示报告，以采取相应 的医疗措施； 5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足 病人的合理要求。 6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记” 的程序进行，具体内容如下： 6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病 例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗 的进展及时查体，了解病例的治疗效果； 6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对 其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一 般病人一天两次观察，危重病人随时观察。 观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症 状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、 病情的演变、新症状的出现及体征的改变； 收集、整理、编写：宋仁君 3 南部良骨医院 业务查房制度 2015年10月 6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询 问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医 师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受 和对疗效的评价； 6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗 的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见， 提出自己的疑问，积极参与双向提问和答 辩； 6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活 动，进行连续性的规范记录。管床医师对新 入院的患者应连续记录三天（含首次病程 录），对病情稳定的患者，至少3 天记录一 次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记 录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做 好各级医师查房记录。 二、总住院医师查房 1．总住院医师：蒲涛（兼） 2. 查房时间：每周一早上8点。 收集、整理、编写：宋仁君 4 南部良骨医院 业务查房制度 2015年10月 3．参加人员：内科、外科、骨伤科医师，护士 长、王庆能主任。 4．查房程序：按“验”、“查”、“问”、“讲”、“定” 程序进行，具体内容如下： 4.1 验：结合病例对症状和体征的判断进行复合 验证及补充；对管床医师在诊疗工作中需要 纠正的计划和措施进行跟踪和验证； 4.2 查：查看检验、检诊报告；检查病历质量； 检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医 师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查 询病人对疗效的意见； 4.3 问：结合病例，对管床医师进行双向提问和 解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师 提问，管床医师答辩；针