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广东省教师资格申请人员体格检查表
市 县 ( 区) 申请资格种类
姓 名 性别 年龄 民族 贴
籍 贯 身份证号码 相
工作单位 职 业 片
通讯地址 联系电话 处
传染病
既往病史 心理及精神病史
其他
( 以上空白处由申请人如实填写 )
右 矫正视 右 矫正度 右
裸眼视力 医师意见 :
左 力 左 数 左
辨色力 眼病
五官 听力 左耳 米 右耳 米
科 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉
口腔唇腭 齿
签名 :
其他
身高 厘米 体重 千克
医师意见 :
淋巴 脊柱
外科 四肢 关节
皮肤 颈部
签名 :
其他
内科 血压 医师意见 :
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
肝
腹部器官
脾 签名 :
其他
化验检查
血常规 肝功能 尿常规
( 附化验单据 )
胸部透视
医师签名 :
体检结论
主检医生签名 :
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