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2 - 2 - 中南大学研究生联合培养基地 申 报 书 基 地 名 称： 二级培养单位名称： 基地依托单位名称： 专业学位类别/专业领域名称： 研 究 生 院 制 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表的统计数据要准确无误、有据可查。 二、文字原则上使用小四宋体。纸张限用A4，装订要整齐。 三、所填各项内容均为申请年度近三年内的材料。 四、申报材料须附重要规章制度、实践成果等佐证材料。 一、拟建联合培养基地基本情况 二级培养单位基地负责人情况 负责人 姓 名 职 务 职 称 联系电话 电子邮箱 二级研究生培养单位情况简介 （本单位近3年来专业学位研究生招生类别、培养规模、导师队伍及培养条件等） 培养基地依托单位基本情况 单位名称（全称） 通讯地址 邮政编码 负责人 姓 名 所在部门 职 务 联系电话 电子邮箱 联系人 姓 名 所在部门 职 务 联系电话 电子邮箱 单位类型 在□内打“√”选择 A国有单位□ B民营单位□ C科研机构□ D国家党政机构□ E外资单位□ F中外合资单位□ 研发人员 （不含兼职） 博士 人 硕士 人 高级职称 人 中级职称 人 3 - 近3年来已接收联合培养研究生情况（含与其他高校合作培养） 年 份 2016年 2017年 2018年 联合培养研究生 人数 博士 学术型硕士 专业型硕士 近3年来接收的硕士专业学位研究生专业实践情况汇总表 序号 研究生姓名 专业学位类别/专业领域 校内 导师 企业导师 专业实践 题目（或主要内容） 实践时间 毕业后是否留在本单位工作 二、近3年来与我校共同承担的主要科研项目清单 项目、课题编号 项目 名称 项目 来源 起止 时间 经费（万元） 校方 负责人 校方 参与人员 本单位 负责人 本单位 参与人员 5 - 三、基地依托单位拟申报研究生兼职导师基本信息 序号 姓 名 年龄 职称 职务 最后学历 最高学位 是否指导过研究生 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 四、近3年来联合培养研究生所获得的代表性成果（含与其他高校合作培养） （1）产品或作品成果（简要介绍专业实习实践活动所形成的产品或作品、市场或应用情况、社会和经济效益。如果没有形成产品或作品可略） （2）专利成果（按规范列写所形成的专利并注明其类别） （3）论文成果（按规范列写所完成的国内外正式刊物及学术会议论文） （4）其他成果（除产品或作品、专利、论文以外其他有显示度并能够证明被推荐人参与完成的成果） 注：成果中涉及联合培养研究生的名字用粗体和下划线标注 五、基地依托单位联合培养研究生未来规划 重点描述 年至 年（以3年计）联合培养研究生的建设规划，含合作领域、课题方向、拟接收人数等。 六、二级培养单位对培养基地建设所能提供的保障措施 主要从人员配备、组织保障、规章制度、经费投入等方面进行阐述 七、单位意见 基地依托单位意见： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 二级培养单位意见： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 专家组评审意见： 签名： 年 月 日 学校意见： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日