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见 证 取 样 和 见 证 送 检 记 录
施工单位 :贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
工程名称： 花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目 Q区 8~9#楼商铺隔墙砌筑工程
取样部位：商铺隔墙砌筑
样品名称：水泥（规格 P· ）取样数量： 各取一组
取样地点：施工现场
见证取样记录 见证送样记录
（规格 P· ）一组；数量： 200T ，
厂家：贵阳海螺盘江水泥有限责任公司
原样送检 ，并加盖有见证取样章
取 样 人： 送 样 人：
见证取样人： 见证送样人：
取样日期： 年 月 日 送样日期： 年
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