心理健康档案表格.doc

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心理健康档案表格 心理健康档案表格 PAGE / NUMPAGES 心理健康档案表格 本人 情况 家 庭 情 况 心 理 健 康 状 况 个人 困惑 与 烦恼 心 理 辅 导 记 录  学生心理健康档案 出生 姓名 性别 民族 年月 政治 班级 面貌 籍贯 年 姓名 与本人关系 工作或学习单位 龄 家长的教育方式:民主、宽松、放任、严厉 (用“ √”选择) 1、人格完整 6、自我评价正确 综 1、 健康状态 2、智力正常 7、人际关系和谐 合 2、 不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合 评 3、 心理障碍 4、意志健全 小学生的年龄征 价 4、 心理疾病 5、适应能力 强 是否参加 是否参加 是否参加 时间 团体心理 心理健康 与心理健康有关的活动 辅导 讲座 注意 : 此表填写一定要如实。

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