药品不良反应登记表.pdfVIP

药品不良反应 / 事件报告表 新的□ 严重□ 一般 □ 医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营企业 □ 个人□ 编码 单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名： 性别： 出生日期： 民族： 体重（㎏） 联系方式： 男□女□ 年 月 日 家庭药品不良反应 / 事件：有□ 无□ 不详□ 既往药品不良反应 / 事件情况：有□ 无□ 不详□ 不良反应 / 事件 不良反应 / 事件发生时间： 病历号 / 门诊号 名称： 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 通用名称（含剂型，监测期 用药起 商 品 名 称 生 产 厂 家 批 号 用法用量 用药原因 内品种用﹡注明）