出生医学证明登记表模板.pdfVIP

《出生医学证明》医疗保健机构外出生的首次签发登记表 新生儿姓名 性别 出生时间 年 月 日 时 分 出生地 江西省上饶市鄱阳县 （区） 乡 （街） 村 （居委会） 出生孕周 周 健康状况 良好 ；一般 ；差 体重 克 身长 公分 母亲姓名 年龄 岁 国籍 中国 民族 身份证号 父亲姓名 年龄 岁 国籍 中国 民族 身份证号 家庭住址 联系电话 备注 申请人 （一）由新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明” 、 提供的证明 （二）新生儿与其父母亲子关系的旁证之一： 材料 1、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员 技术合格证书复印件） （ ） 2 、新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的 证明； （ ） 3 、亲子鉴定证明。 （ ） 1、以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切 法律责任。 2 、并委托 代办 申请人 确 认 母亲 / 父亲 / 监护人签字： 时间 : 年 月 日 领证人签字 时间 : 年 月 日