腹腔镜诊疗常规和操作规范方案.docxVIP

WORD格式.整理版 WORD格式.整理版 优质.参考.资料 优质.参考.资料 腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 ［适应证］ ）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等） ）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径 大于2cm陶瓷胆囊等） ［禁忌证］ ）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 ）伴有重度肝硬变、门脉高压症 ）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 ）伴有严重的腹腔内感染 ）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受 手术及麻醉 ）早期和晚期妊娠 ）高度怀疑的中晚期胆囊癌 ［术前准备］ 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日 服用缓泻剂（20咐露醴250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮）,旨在清理全消化道内的积气及内容物， 以便术中使用中压气腹（10~12mmHg）并有利于暴露手 术野及术后病人骨肠功能的早日恢复。 ［麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位］ 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬 膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹 腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等 仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水 平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一 助与器械护士站在患者右侧。 ［操作方法及程序］ ）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一 1cm皮肤切口 , Veress气腹针常规造气腹，使腹内压 达到设定的10~15mmHg同一戳口插入10mrmf管，插 入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高 后，直视下置入剑突下10mm5刺套管作为主操作孔， 右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mn^刺套管，引入 5mnmK 钳。 ）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用 电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别 向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 ）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后 叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离 钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖 出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上 的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交 界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被 挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端 双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁 电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征” 则清晰可辨。如胆囊管直径小于 5mrp可在近端施夹 两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于 5mm则宜先结 扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远 1/ 3处剪断胆囊管。 ）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。 分离过程中如发生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢 的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过 的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石 应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝处理。 ）取出胆囊标本：将完整切除的胆囊标本直接或 装入标本袋内，经脐部戳口取出。 ）再次探查手术野：将10mnif管外缠绕一块湿 纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充 分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血 或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引 流。 ）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活 动出血后，缓慢解除气腹。1cm以上的戳口需缝合筋 膜，用4-0可吸收缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳 口周围血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉白皮肤裂 口。 ［注意事项］ ）胆囊管增粗和/或水肿时的处理 A先用可吸 收线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎； B距近端结扎线2~3mnmA远用稍细些的丝线结扎第二 道，也可施夹处理。 ）中转开腹指征A术中发现患者病情复杂或出 现意外损伤，超出术者安全有效的处理能力之时； B 术中仪器设备或器械出现故障之时。 ）放置腹腔引流的指征A术中分破胆囊造成手 术野污染者；B胆囊周围粘连较重、分离面较广泛、 或胆囊床分离较深者；C伴发糖尿病、高血压、或凝 血功能较差者。 ）术后处理A术后持续吸氧6~8小时，常规监 测血压、脉搏，伴有心肺疾病者应采用心电监护仪监 测生命体征和血氧饱和度；B麻醉清醒后拔除骨管、 尿管，当日或次日下床活动并恢复流食或半流食； C 术后1~3天内如病人体温低于37.5 C、日引流量少于 20ml、无腹膜炎体征时可拔除腹腔引流管； D可使用 抗生素1~3天；E胆管残余结石发生率约0.5%,如术 后发现即应首选ERC朋确诊断后行EST取石，也可开 腹手术切开胆管取石。 二、腹腔镜探查术 ［适应证］ ）急腹症方面：腹腔镜探查不仅能对那些临床和 基本辅助检查不能明确病情（病因、部位、病变程度） 者及时准确地作出诊断，而且还能进行相应的治疗处 理。 ）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹