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毕业生自主顶岗实习申请表 学生姓名 学 号 所在院（部） 专业/班级 联系方式 实习单位名称 单位联系人 实习单位地址 单位联系电话 实 习 时 间 申请理由： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按照《成都职业技术学院毕业生毕业顶岗实习管理办法》、和实习计划完成实习任务；严格遵守《成都职业技术学院学生毕业顶岗实习安全管理办法》的规定，注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计答辩。 学生签名： 年 月 日 学生家长意见 家长签字： 年 月 日 实习单位意见 （单位盖章） 单位领导签名： 年 月 日 单位实习指导 教师意见 校外实习指导教师签名： 年 月 日 校内专业 指导教师意见 校内专业指导教师签名： 年 月 日 分院（部）意见 （分院、系公章） 签名： 年 月 日 注