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病房医院感染管理质量考核评分表 项目 检查标准 一分值 考核细则 扣分 (-) 制度建 设 10分 1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组；1.2科室医院感染管理小组职责；1.3 科室医院感染管理制度；L4参加院感知识培训人数＞ 2/3 5 分 国织、制度、职责不健全每项扣1分， 少一人次扣0.5分，共2分扣完为止 2.建立科室院感管理文档: 2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等 2.2消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 5 分 查看资料 未建文档本项不得分， 文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣 0.5分扣完为止, 无记录、改进措施各扣1分 (-) 无菌原 则 20分 严格执行无菌原则与操作规程： L治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚， 尢前包干燥、夕卜观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液 棉用现泡 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次,注明开启时间 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用， 注明开启时间 酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂一经打开在30天内使用，注明开启时间，瓶盖严密 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操 作时裁口罩 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 .灭菌器械及物品由消毒供应中心统进行清洗灭菌 .一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖 容器中 20 分 实地查看 一项不合要求扣2分 受检科室: 时间: 总分：  项目 检查标准 分值 考核细则 扣分 （三） 消毒隔 离 20分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： .治疗室、换约室/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75% 酒精擦拭并记录 .各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 连续使用呼吸机时r湿化液用无菌蒸馋水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、 消毒1~2次 呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消 毒、存放符合要求 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换_次,湿化用无菌蒸憎水每日更换， 面罩（鼻导管）清洁 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10?晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 1L按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用扃肖毒处理，晾干备用，容器￥卧吉 20分 实地查看，查看记录 一项不合要求扣1.5分 防 分 寇蔼 L工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3 .工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5 .工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 10分 实地查看,提问 一项不合要求扣2分 提问回答不全每项酌情0.5-1分 抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 （五） 抗菌药 物 使用 10分 执行抗菌约物临床应用指导原则，严格掌握联合用药和预防用药的指征 经验性用约不超过3天 3 .感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌约物；已明确病毒感染者一般不用 抗菌药物 5 .医护人员掌握抗萌药物使用的相关知识 10分 查看病例，提问 一项不合要求扣2分 提1可回答不全酌情0.5-1分  项目 检查标准 分值 考核细则 扣分 （六） 感染 病例管 理 10分 建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责 散发医院感染病例填卡24小时内报院感部，暴发病例及时报告，无漏项 医院感染发病率％ 8 % （依专业特点而定） 4 .医院感染漏报率＜10% 5.医院感染病原学检测送检率＞ 50% 10 分 查看病历、记录 一项不合要求扣2分 感染率每超1吟口 0.5分，漏报率＞10% 每漏报1例扣0.5分，暴发病例瞒报扣2 分 病原学检测送检率＜ 50%每低1%扣0.5 分 （七） 消毒 效果检 测 10分 各项检测达标: 空气检测 物体表面检测 医务人员手检测 4 .使用中消毒剂检测 5.紫外线灯管照射强度监测每年2次 10分 查看报告、记录 每项占2分 一项次超标扣0.5分，反