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2015年护理安全分析 护理部 2016年1月 主要内容 2015年护理安全情况 2015年护理不良事件特征 原因分析 启示 一、2015年护理安全情况 概况 全年未发生护理安全事故 压疮发生率0 接报护理不良事件22起 一、2015年护理安全情况 1月 17:40， 某病房，患者准备上厕所时跌倒在床旁地面 上，当时无家属陪伴。后果：患者左股骨粗隆间骨折。 12:30，某病房卫生间，患者如厕后即将离开坐便器 时突感头晕后跌倒。当时家属在旁陪护，未告知医护人 员，将其扶上床。医生次日查房时患者诉右肩部疼痛， 并告知医生跌到经过。后果：患者右锁骨骨裂。 一、2015年护理安全情况 3月 20:46，某病房，家属到护士站告知患者自行拉下床栏 下床小便，不慎跌倒。后果：患者前额处有一长约3cm三 角形伤口。 13:50，某病区，当班护士给某床患者从右小腿静脉 采血后未松止血带。后果：患者右足中度水肿，原止血 带压迫处瘀紫。 13:20,某手术间，手术结束后，护士未及时取下刀 片，将手术刀放置在治疗车边缘，推车至污洗间，准备 终末处理，护工经过时不慎被刀片划伤腰部。后果：护 工划伤腰部，伤口约3cm。 一、2015年护理安全情况 5月 02:10，某病房，患者自行将腹膜引流管拔出。潜在 后果：影响治疗效果，处理不当易造成医疗纠纷。 02:00，某病房，患者诉右边脖子疼痛，护士查看深 静脉置管在位通畅，局部皮肤无异常，汇报值班医生， 医生让次日早上拔出。次日早晨交接班发现病人深静脉 置管脱落。 潜在后果：病人可能发生感染，处理不当易 发生医疗纠纷。 一、2015年护理安全情况 6月 20:00，某病区公共卫生间，患者在家属陪同下到公共 卫生间解小便，后被蹲位便器突出部分绊倒。后果：患者 肱骨内、外踝骨折。 一、2015年护理安全情况 7月 12:00，某病区，护士分发处方药，未仔细核对处方， 把一出院病人的药分发给在院病人。潜在后果：病人发生 药物不良反应。 19:40，某病房卫生间，患者在家属陪同下上厕所， 从马桶上起身时臀部着地。后果：患者诉腰部疼痛，有 其他部位潜在损伤的危险。 00:30，某病房，患者上厕所途中不慎跌倒。后果： 患者头部有6cm外伤，CT显示皮下血肿，未有颅内出血 病变。 一、2015年护理安全情况 10月 08:00，某病房，护士为病人进行膀胱冲洗时将针头刺 入气囊侧末端导致气囊漏气，后患者翻身时尿管滑出。后 果：因操作不当给患者带来二次插管的痛苦。 15:00，某病房卫生间，患者上厕所时不慎将导管脱 落。潜在后果：影响治疗效果。 一、2015年护理安全情况 10月 17:20，某病房，护士交接班时病人在床，精神一般， 沟通无异常，18:25家属发现患者不在床。后果：处理不当 会有医疗纠纷。 06:00，某病房，患者在家属陪同下如厕后回床，自 行上床时体力不支跌倒，头部磕碰于床栏。后果：患者 左额部1.5cm外伤。 02:00 ，某病房，护士巡视病房，发现患者坐于床旁椅上， 劝其上床不听。02:45患者从椅子上摔倒。 后果：患者左侧眼 眶外侧伤口长约1.5cm。 二、2015年护理不良事件分布特征 表1 2015年护理不良事件发生月份（n=22） 分类 1月 例数 占总例数百分比 9.09% 2 0 3 3 3 2 3 0 0 6 0 0 2月 0.00% 3月 13.64% 13.64% 13.64% 9.09% 4月 5月 6月 7月 13.64% 0.00% 8月 9月 0.00% 10月 11月 12月 27.27% 0.00% 0.00% 二、2015年护理不良事件分布特征 图1 护理不良事件发生月份分布图 6 5 4 3 2 1 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 二、2015年护理不良事件分布特征 表2：2015年护理不良事件发生时段分布表（n=22） 分类 例数 占总例数百分比 13.64% 07:45-11:30 11:30--14:00 14:00-18:00 18:00-24:00 00:00-07:45 3 4 4 4 7 18.18% 18.18% 18.18% 31.82% 二、2015年护理不良事件分布特征 图2 不良事件发生时段分布图 8 7 6 5 4 3 2 1 0 07:45-11:30 11:30--14:00 14:00-18:00 18:00-24:00 00:00-07:45 二、2015年护理不良事件分布特征 表3：2015年护理不良事件性质分类表（n=22） 分类 跌倒 例数 占总例数百分比 40.91% 9 4 4 2 1 2 用药错误 非计划拔管 操作/流程错误 烫伤 18.18% 18.18% 9.09%