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超基本医疗保险服务范围医患协议 西安市第五医院 陕西省中西医结合医院超基本医疗保险服务范围医患协议书 按照西安市城镇职工基本医疗保险政策要求，下列医疗服务项目和药品已超出基本医 疗保险范围，根据医院实际情况和患者病情需要，提供如下服务项目和药品，费用由 患者自费，特此向患者及其家属说明，如同意，请在下列表中签字认可 患者姓名： 性别： 床号： 科别： 住院号： 日期 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 自费项目金额 医师签名患者签名 注： 1 表中自费项目应如实填写，负载住院明细表单后； 自费项目包括医保范围外的药品、材料、治疗和服务设施； 患者签字栏一般由患者本人签名，不便者则可由家属打钱，注明与患者关系