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ICU 期间病程记录细则 病历是 ICU 重要的医疗文件，是 ICU 治疗期间重要的医疗质量质控指标之一，具有重要的法律效应，应认 真对待。病程记录应完全遵照执行我院对病历管理的相关规定。患者在外科 ICU 住院期间的病程记录的相 应要求如下： 1. ICU 的病程要求及时、 准确、 真实的记录患者在 ICU 诊治期间的各种病情变化， 及各级医护人员的分析、 诊断、治疗意见及诊治效果。 2. 一般患者要求每天记录其主要的病情变化及诊治措施和效果和上级医师的查房指示。 3. 患者病情发生较大变化时，需在处理完后的 60 分钟内记录病情变化及分析判断和治疗反应。 4. 对病情复杂的患者，需详细记录其诊疗思路、及尤其是上级医师的对进一步诊治的分析意见。 5. 所有一线医师的病程， 均需同一班的二线医师审核、 把关， 签字； 严重的病情变化和特殊、 危重的患者， 需要二线医师亲自记录。 6. 病程记录必须与特护记录上的病人实际情况相吻合。 7. 每次病程实际就是一篇小作文，多则多写，少则少写；其中心思想就是能够充分体现：患者在 ICU 病程 记录期间，得到了准确的