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进出境动物临时隔离检疫场申请表
申请单位：
监管机构：
申请日期：
福建出入境检验检疫局
填 表 说 明
1．本表一式三份， 要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印，
字迹工整。
2. “提供附件材料名称”是指出入境检验检疫机构要求企
业办理时需提供的有关材料。
申请单位
联系人 电话 传真
名称
隔离场
地址
隔离动物名称 品 种
用 途 数 量
产 地 输入/输出国家
预定进 / 出境时间 进/ 出境口岸
运输路线及方式 目的地
提供附件材料名称
以下请具体填写临时隔离场的面积、周围环境、设施及人员情况等
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