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实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ：
主管部门名称（盖章） ：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1 ．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2 ．填写页数不够时可用 A4 纸附页， 但须连同正页编为第 页，
共 页。
3 ．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政
主管部门的此项不填） 。
4 ．本《申请书》所选“□”内划“√”
5 ．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6 ．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1. 实验室概 况
1. 1 实 验 室 名 称 ：
地 址 ：
邮 编 ： 传 真 ： E-mail ：
负 责 人 ： 职 务 ： 电话 ： 手 机 ：
联 络 人 ： 职 务 ： 电话 ： 手 机 ：
1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ）：
地 址 ：
邮 编 ： 传 真 ： E-mail
负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：
1.3 主 管 部 门 名 称 （若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ）：
地 址 ：
邮 编 ： 传 真 ： E-mail
负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：
1.4 实 验 室 设 施 特 点 ：
固 定 □ 临 时 □ 可 移 动 □ 多 场 所 □
1.5 法 人 类 别
1.5. 1 独 立 法 人 实 验 室
社 团 法 人 □ 事 业 法 人 □ 企 业 法 人 □ 其 他 □
1.5.2 实 验 室 所 属 法 人 （非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ）
社 团 法 人 □ 事 业 法 人 □ 企 业 法 人 □ 其 他 □
2. 申请 类 型 及 证 书 状 况
2 . 1 计 量 认 证
首 次 □ 扩 项 □ 复 查 □ 其 他 □
2 .2 计量认证＋授权
首 次 □ 扩 项 □ 复 查 □ 其 他 □
2 .3 计量认证＋验 收
首 次 □ 扩 项 □ 复 查 □ 其 他 □
2 .4 获 取 证 书 情 况 ：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3. 申请 资 质 认 定 的专 业 类 别 ：
4. 实 验 室 资 源 ：
4 . 1 实 验 室 总 人 数 ： 名
高 级 专
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