麻风病防治核心知识知晓率调查问卷.pdfVIP

。 麻风病防治核心知识知晓率调查问卷 问卷编号： □□□□ 国标码： □□□□□□ 调查地点 : 省 ( 自治区、直辖市 ) 市(地、州 ) 县 镇(街道 ) 村 调查对象 : ①城市居民 ②农村居民 ③ 高中生 ④ 初中生 ⑤ 密切接触者 您好，我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。 本次调查不记名，我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查 结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢！ 一、基本信息 A1 、性别： ①男 ②女 A2 、年龄 岁 A3 、民族 A4 、文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大专及以上 A5 、职业： ①服务人员 ② 农民 ③工人 ④专业技术人员