养老院老年人健康档案.docxVIP

老年人健 康 档 老年人 健 康 档 县（市、区） 乡（镇） 村 居 姓 名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建 档 人 ： 建档时间： 年 月 日 案 民组 个人基本信息表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 出 生 □□□□ □□ □□ 日期 联 系 人电 话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不 详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 职 业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 链霉素5其他 链霉素 5 其他 □/ □ / □ / □ 射线 □/ □ / □ 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 暴 露 史 1 无 有： 2 化学品 3 毒物 4  □ / □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病13 疾病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 亲 □/ □ / □ / □/ □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子 女 □/ □ / □ / □/ □ / □ 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 生活环境 * 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □ / □ / □ / □ / □ / □ 3换气扇4烟囱3天然气4沼气 3 换气扇 4 烟囱 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 燃料类型 1 液化气 2 煤 □ 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘 水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □ 健康体检表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生内 检 查 项 目 容 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多 饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其 他 □ / □/ □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ 体 温 ℃ 脉 率 次/ 分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/ 分钟 血 压 右 侧 / mmHg 身高cm 身 高 cm 腰 围 cm 2体 质 指 数 2 一 老年人健康 （BMI） Kg/m 般 状态自我评 状 估* 况 老 年 人 生活自理能力 自我评估 老 年 人 认知功能 * 老 年 人 情感状态 * 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 1 可自理（ 0～ 3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分） □ 3 中度依赖（ 9～ 18 分) 4 不能自理（≥ 19 分） 粗筛阴性 □