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病历查阅复印申请书 病历查阅复印申请书 病历查阅复印申请书 按照有关卫生法律、法规规定，患者____________（身份证号码：_______________）或其他代理人_____________（身份证号码：_______________）申请将患者自________年_______月_______日在成都沙河堡医院住院的病案号为_________的病历资料中的下列部分： □1、门诊病历 □2、出/入院病历 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单（各项检验报告） □6、医学影像检查资料（B 超单等） □7、特殊检查（治疗）同意书 □8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录单 □10、病理资料 □11、护理记录 查阅复印给__________（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于____________目的，并统一按规定缴纳复印费用。 患者/法定监护人 签名：__________ 日期：_____年_____月_____日 医务科意见：____________________________________________ 医务科签字：__________；日期：_______年______月_______日 备注：__________________________________________________ 实际复印_______________项，共计________________页。 复印人签字：__________；日期：_______年_______月_______日 患者联系电话：____________ 医务科联系电话：