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首营品种审批表 填报部门： 填表人： 填表日期： 品名/剂型(商品名)： 规格： 生产企业： 批准文号： 质量标准： 储存条件： 有效期： 计价单位： 最高零售价： 药品适应症或功能主治： 采购责任人： 申请事由： 业务审核意见： 签字： 年 月 日 质量审核意见： 签字： 年 月 日 领导审批意见： 签字： 年 月 日 所附资料 清单 （有则在前面方框内打勾，证、照复印件可在括号内注明见首营企业档案） □ 1、营业执照复印件 （ ） □ 2、药品生产或经营许可证（ ） □ 3、药品生产批件（批准文号批件） □ 4、说明书批件 □ 5、质量标准 □ 6、小包装盒样品 □ 7、说明书实样 □ 8、商标注册证或受理证明文件 □ 9、价格公示或国家计委的价格公告 □10、新药证书 □ □ 规格包括药品规格和计价单位的包装规格，如10支一盒的硫酸庆大霉素应填写为：2ml:80mg(8万单位)×10支，计价单为填写为：盒。