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药品不良反应报告表 吉林草还丹 文件编码：RG032-0 患者姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日 民 族 体重 （Kg） 家族史 病历号/门诊号 既往药品不良反应 工作单位或住址 电 话 原患疾病： 不良反应名称： 不良反应 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果： 治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 对原患疾病的影响： 不明显 病程延 病情加重 表现： 导致死亡 6 关联性评价 省级ADR监测机构： 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 7 国家ADR监测中心： 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 8 商 品 名 国际非专利名 批 号 剂 型 年销售量 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 报告人职务、职称： 报告人签名： 紧急 一般 编号： 药品不良反应报告表（生产、经营企业使用） 吉林草还丹 文件编码：RG032-0 电 话 报告日期 年 月 日 患者姓名 出生日期 年 月 日 体重（Kg） 性 别 男 女 民 族 家族史 病历号/门诊号 既往药品不良反应 工作单位或住址： 电 话 原患疾病： 不良反应名称： 不良反应 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果： 治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 对原患疾病的影响： 不明显 病程延 病情加重 表现： 导致死亡 6 关联性评价 级ADR监测机构： 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 7 国家ADR监测中心： 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 8 商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 《药品不良反应报告表》填表说明 一、《药品不良反应报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，需要永久保存，务必要用钢笔填写。填写的内容和字迹要清楚、整洁；不用不规范的符号、代号，不通用的缩写和草体签名。 二、编号一栏，由省、自治区、直辖市药品不良反应监察机构填写，按以下排列方式： 省、自治区 直辖市 市（地区） 县（区） 药品生产、经营、 使用单位 年代 流水号 注：编码规则另行制订。 三、在表格相应的方框中，应填入“√”，如√。 四、不良反应名称应填写不良反应中最主要的表现。 五、不良反应的表现，要求摘要描述，与可疑不良反应有关的临床检查结果要尽可能明确填写。 六、如有两种怀疑引起不良反应的药品，可同时填上。药品名称要填写完整，不可用简称。 七、紧急情况，包括严重的，特别是致死的不良反应，应以最快通讯方式（包括电话、传真、特快专递、E-mail等）将情况报告国家药品不良反应监测中心。 通迅地址：北京市崇文区法华南里11号楼二层 电话：（010传真：（010