广东省中医院2021年公开招聘工作人员来院健康登记卡.docVIP

广东省中医院2021年公开招聘工作人员来院健康登记卡 姓名 性别 籍贯 联系电话 身份证号码 现住址 近期是否去过境外或中高风险地区：￡否/￡是（地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ） 近期是否接触过疑似或确诊病人：￡否/￡是（地点： 省 市；最后一次接触时间: 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ） 近期是否接触过境外或中高风险地区来访人员：￡否/￡是（接触地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ） 本人来院前14天身体健康情况 观察日期 是否发热 是否干咳 是否乏力 其他症状 家庭成员近14天是否有发热、干咳等症状：￡否/￡是，症状： 家庭成员近14天是否去过境外或中高风险地区：￡否/￡是 家庭成员近14天是否接触过疑似、确诊病人或境外、中高风险地区来访人员：￡否/￡是 来院当天健康状况： ￡发热 ℃，￡干咳，￡咽痛