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PAGE PAGE # / 5下载文档可编辑 PAGE PAGE #/5下载文档可编辑 住院号:xxxxxx 首次护理记录 时间（2010年10月10日10时） 患者，女性63岁，主因“腰部疼痛8年，加重6个月”于2010 年10月10日10时以“腰椎间盘突出症”收入院。 简要现病史：患者于8年前腰部摔伤后出现腰部疼痛，呈持续 性中度钝痛，并向左愕部放射，无双下肢放射痛，劳累及行走后症状 加重，卧床休息可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出 症”，给予按摩、理疗等治疗后症状稍有缓解，此后疼痛症状反复发 作。半年前腰部疼痛开始明显加重，无法站立及坐立，休息后症状还 击不明显。为求进一步治疗，故于近日来我院就诊，门诊拟以“腰椎 间盘突出症”收入院。VASff分6分。 简要既往史、个人史及心理社会情况： 既往无高血压病史；25 岁结婚，爱人体健，育2女，1募天，疼痛反复发作，病人自感焦 虑，家庭关系融洽，从事教学工作，社交能力强。 身体评估：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在， 颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大， HR 75次/ 分，律齐，无杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾胃下未及，肾区 无叩痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。 专科检查：脊柱呈生理弯曲，无纵向叩击痛，腰椎4-5椎旁压痛阳性， 左下肢直腿抬