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- 2021-11-08 发布于重庆
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医疗机构调查表
单位名称: 省 地市 县/ 区
机构分级为 :①三级 ②二级 ③一级;
单位级别为 :①省级 ②地市级 ③县区级 ④乡镇级;
调查内容 调查项目
门诊日志(含电子病历)项目设置是否齐全:【 】①是 ②否, 如“②
否” ,缺失的项目选划“√”:就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、
现住址□、病名(初步诊断)□、发病日期□、初诊或复诊□;
填写项目是否规范:【 】①是 ②否, 如“②否” ,对填写不规范的项
目选划“√”:就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病
名(初步诊断)□、发病日期□、初诊或复诊□;
出入院登记(含电子病历)项目设置是否齐全:【 】①是 ②否, 如“②
否” ,缺失的项目选划“√”:姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、
入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□;
填写项目是否规范:【 】①是 ②否, 如“②否” ,填写不规范的项目
选划“√” :姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院
1. 院内传染病 诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□;
报告管理情况
检验部门登记项目设置是否齐全:【 】①是 ②否, 如“②否” ,缺失的
项目选划“√”:送检科室 / 送检医师□ 病人姓名□ 检验结果□ 检验日期□;
有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录:【 】①有 ②无;
影像部门登记项目设置是否齐全:【 】①是 ②否, 如“②否” ,缺失
的项目选划“√”:科室 / 医师□ 病人姓名□ 检查结果□ 检查日期□;
有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录:【 】①有 ②无;
是否定期开展传染病报告质量自查:【 】①是 ②否;如①是,有无自查
记录【 】①有 ②无;分管院长或临床科室主任是否参与自查:【 】
①是 ②否;
针对自查发现的问题是否及时整改:【 】①是 ②否;是否有奖惩措施:
【 】①有 ②无;
1
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调查内容 调查项目
2016 年是否开展传染病报告管理知识培训:【 】①是 ②否;如“①是”
参加培训人员有无签到表:【 】①有②无;有无考核记录【 】
①有②无;
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