脑出血的住院病历首次病程录.pdf

首次病程录 患者：*** ，* 性，** 岁，宿迁市宿城区龙河镇 ****** 人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者 一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅 CT 示：右侧基底 节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病 3 级极高危， 2 型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今 到我院就诊，查随机血糖示： 18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病 3 级极 高危， 2 型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥 抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十 年余，血压最高达 170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。入院查体： T ：36.5℃ P：87 次/分 R：20 次/ 分 BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推 入病房，对答切题。查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌 .全身浅表淋巴 结未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射 灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率 87 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。 肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音 4 次/ 分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱 无畸形，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低， 活动受限， 右侧肢体肌力肌张力均正常， 双下肢无水肿， 生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示： 18.3mmol/L。初步诊断： 1、脑出血， 2、高血压病 3 级极高危， 3、2 型糖尿病，诊断依据： 1、患者为老年男性， 56 岁，因“左侧肢体活动受限一月” 入院； 2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达 170/100mmHg，平素为正规口服降 压药，血压控制欠佳， 3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清， 4 查体： BP：160/100mmHg， 神志清楚，精神差，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射 未引出。 5、辅助检查：查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示： 18.3mmol/L 。鉴别诊 断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅 CT 及 MRI 等相关检查可以鉴别。 治疗计划： 1、进一步完善相关辅助检查； 2、治疗上予营养神经、 控制血压、 加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗， 3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑 梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。 医师；宋绍举 2017-06-1408:00 陈继峰主治医师查房记录 今日查房， 患者诉左侧肢体仍活动受限， 言语不清好转， 无胸闷心慌， 无头晕不适， 无畏寒、 发热， 无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体： BP：120/80mmHg，神志 清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大， 对光反射灵敏， 双肺叩诊清音， 呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率 85 次/ 分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧