XX县人民医院护理文件的书写.pptVIP

护理文件的书写 一基本概念 护理记录： 病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 护理记录是病历的重要组成部分，是医疗事故 进行技术鉴定的重要依据 。是解决医疗事故争议的 重要证据。护理记录分为客观资料和主观资料，病 人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举 证的依据  规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责，应引起每个护理执业人员的高度重视 记录的原则 及时 准确 完整 简要 清晰 护理文件书写基本规范： 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文书应当使用黑笔书写，有特殊要求者除外。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内签上修改者的姓名和时间。 记（黄×× 2018-01-01） 如：纪 录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意