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- 2021-11-09 发布于河南
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儿科护理不良事件分析讨论记录
病区: 儿科病房 不良事件:液体外渗
主持人: 记录时间:202X年04月10日
参加人员:
一、目的:通过召开不良事件分析会,制定相应的整改措施,杜绝此类事件再次发生。
二、事情经过:
患儿 王X 男,年龄:1岁,202X年04月06日以“支气管肺炎”收住,入院宣教告知家属并签字,在202X年04月10日患儿家属向护士反应输液滴速较慢,护士随即查看原因,发现液体外渗,立即停止输液并拔针。
三、科室人员讨论:
1、XX 巡视不及时,责任心差
2、XX 操作不规范,穿刺技术较差
3、 XX 评估血管知识缺乏,固定不妥
附鱼骨图
机人
机
人
巡视不及时护士评估患儿血管知识缺乏
巡视不及时
护士评估患儿血管知识缺乏
为什么会发生液体外渗现象
为什么会发生液体外渗现象
护士穿刺技术较差、责任心差
护士穿刺技术较差、责任心差
固定不妥
固定不妥
血管选择不当
血管选择不当
法
法
机人
机
人
及时巡视加强培训、加强责任心
及时巡视
加强培训、加强责任心
提高穿刺技术加强练习
提高穿刺技术加强练习
减少液体外渗现象
减少液体外渗现象
选择粗直的血管
选择粗直的血管
加强固定
加强固定
法
法
五、追踪评价
落实各项措施后未发生类似不良事件。 202X年04月20日
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