XX县人民医院NICU科护理不良事件分析讨论记录新生儿留置针意外脱落.docVIP

NICU科护理不良事件分析讨论记录 病区： NICU 不良事件：新生儿留置针意外脱落 主持人： 记录时间：202x年04月15日 参加人员： 一、目的：通过召开不良事件分析会，制定相应的整改措施，杜绝此类事件再次发生。 二、事情经过： 患儿 N02床 xx之宝，男 ，年龄：5天，202x年04月13日以“新生儿高胆红素血症”收住，于202x年04月15日08：00时，护士为该患儿输液前检查该患儿留置针时发现留置针已经滑脱血管外，不能继续使用，随即拔针。 三、科室人员讨论： 1、XX 巡视不到位，缺乏责任心 2、XX 留置针导管送入长度不够 3、XX 留置针固定方法不正确 追因及对策 人 人 巡视不到位责任心不强 巡视不到位 责任心不强 为什么会发生留置针意外滑脱现象 为什么会发生留置针意外滑脱现象 导管送入长度不够 导管送入长度不够 留置针固定方法不正确 留置针固定方法不正确 法 法 人 人 加强巡视 加强巡视 加强责任心 加强责任心 减少患儿留置针意外滑脱现象 减少患儿留置针意外滑脱现象 选择留置针U字形固定方法 选择留置针U字形固定方法 导管尽量全部进入血管 导管尽量全部进入血管 法 法