ICU医疗质量控制制度.pdf

ICU 医疗质量控制制度 一、 ICU 医疗质量控制管理制度 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以 下医疗质量管理措施 ： 1 、严格依法从医，杜绝无证行医。 2 、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3 、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4 、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5 、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作， 严格遵守患者及家属知情同意制度。 6 、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照十 五项核心制度要求书写。 7 、加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8 、落实、强化三级医师查房制度。 9 、加强用药合理性与安全性的管理。 10 、加强护理质量的管理。 11 、加强医院感染的管理 12 、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13 、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先 原则与次序，提升应急、应变能力。 14 、加强服务意识，提高患者的满意度。 二、 ICU 医疗质量管理与持续改进方案 （一）质量管理 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与 持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现 全面质量管理与持续改进； 2、每月召开 1 次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全 过程质量管理，有记录； 3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住 院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划， 有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次。主治医师与护师以上人员心 肺复苏技能应达到较高级水平； 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识 不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持 续改进的全过程。 （二）医疗规范 1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作 常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制 定患者收入、转出 ICU 的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、 标准和规范的医疗服务； 2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处 理措施； 3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制 品的督查记录及处理措施； 4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数 量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工 呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能 够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急 预案，有记录。对 MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者 应予适当隔离（转入单间）。 （三）医疗安全 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防 范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报 告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事 故要立即报告医务科，并登记、讨论； 2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化 需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定 程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作 的危机感和机敏性； 4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及 观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重 患者报告书”上报医务科； 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批 制度”； 6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊 重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出 目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃 维持生命支持治疗的权利和责