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儿科病房护理不良事件分析讨论记录
病区: 儿科病房 不良事件:采集标本错误
主持人:班伟亚 记录时间:2020年08月03日
参加人员: 洪慧敏 董青 陈苒 肖莎莎
一、目的:通过召开不良事件分析会,制定相应的整改措施,杜绝此类事件再次发生。
二、事情经过:
患儿 崔峻祥 男,年龄:1岁8月,2020年08月02日以“支气管肺炎”收住,入院宣教告知家属并签字,在2020年08月03日10:00检验科电话告知该患儿采血管标识错误需重新采集,护士立即给予该患儿重新采血。
三、科室人员讨论:
1、 洪慧敏 护士对检验项目和采血管不够熟悉、责任心差
2、 董青 粘贴检验条码时未严格执行查对制度
3、 陈苒 采血、标本采集方面知识培训不够
4、 肖莎莎 护理风险教育不到位、监督不到位
四、追因及对策
人
人
双人核对走形式护士对检验项目和采血管不够熟悉
双人核对走形式
护士对检验项目和采血管不够熟悉
护士责任心差为什么会发生采集标本错误现象
护士责任心差
为什么会发生采集标本错误现象
粘贴检验条码时未严格执行查对制度
粘贴检验条码时未严格执行查对制度
采血、标本采集方面知识培训不够护理风险教育不到位
采血、标本采集方面知识培训不够
护理风险教育不到位
监督不到位
监督不到位
法
法
人
人
加强护士对检验项目和采血管知识
加强护士对检验项目和采血管知识
严格执行双人核对
严格执行双人核对
粘贴检验条码时严格执行查对制度加强责任心
粘贴检验条码时严格执行查对制度
加强责任心
减少标本采集错误现象
减少标本采集错误现象
加强采血、标本采集方面知识培训
加强采血、标本采集方面知识培训
加强监督加强护理风险教育
加强监督
加强护理风险教育
法
法
追踪评价
2020.08.20
落实各项措施后未发生类似不良事件。
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