理赔业务基本规则信泰版.pptx

理赔业务规则 1 理赔基本理念 内容提要 1. 理赔基本理念 2. 理赔业务流程 3. 基本理赔规则 2 理赔基本理念 理赔定义 寿险核赔是指保险事故发生后，应保险关系 人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险 合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给 付的行为和过程。 理赔是有理由的赔付或拒付。 理赔不是理算。 3 理赔基本理念 理赔作用 实 现 保 障 规 范 经 营 创 立 品 牌 4 理赔基本理念 理赔目标 落实保障，拒绝欺骗 热忱服务善意客户，体现保险保障功能 坚决打击骗保行为，维持社会公平正义 5 理赔基本理念 理赔原则 客观 公正 合法 高效 理赔原则贯穿于理赔实务工作，是原则，是尺度，是精神 6 理赔业务流程 领取通知 结案通知 理赔业务流程示营意销员图 索赔申请 受理 报案受理 报案 调查 扫描 扫描 支公司 立案 立案 调查 结案 审核 审批 分公司 总公司 审核 审批 每一个理赔案件都是由各级人员共同配合、协调完成的。 7 理赔业务规则－制度、操作 做什么？ 内容 意义 为什么做？ 掌握要求 怎么做？ 步骤 重点 要点、风险点？ 以2010版人身险理赔业务规则来基础来讲解。 8 基本理赔规则－报案 报案定义 报案是指保险标的发生保险事故后，报 案人将该事故情况及时通知给保险公司的行 为过程。 9 基本理赔规则－报案 接报案的意义 获得保险事故的第一手信息 有目的的报案提醒 评估及时调查的必要性 服务 效率 10 基本理赔规则－报案 • 报案方式 • 1、通过客服中心400-600-8890 3号键 理赔报案 • 2、柜面人员报案 11 基本理赔规则－报案 记录报案信息 （一）查询出险人信息 出险人是否为本公司客户，保单是否有效 （二）记录案件信息  出险人姓名、事故发生的时间、地点、经过、经治医院、 目前状况（要素：何人，何时，何地、何事、何果)  报案人姓名、与出险人关系，联系电话  报案人未提供完整基本信息，报案岗务必要求报案人尽快 补全信息 12 基本理赔规则－报案 1、 提醒客户在定点或认可医院就诊 2、 提醒非定点或非认可医院就诊的客户须到当地机构办理 相关书面申请手续或转入定点医院治疗（根据客户出险所 在地告知客户定点医院） 3、 提醒客户医保社保用药范围 4、 提醒客户及时办理延期住院申请 5、 提醒客户伤残观察期，告知残疾鉴定程序 6、 提醒客户准备理赔申请材料，并尽快到所在地机构柜面 递交理赔申请材料 7、 交通事故提醒客户报交警、建工险提醒客户报建筑安全 主管部门等 8、 提醒客户关注受益人是否指定 9、 是否已经火化，未火化暂时要求不火化 10、及时通知调查人员 13 基本理赔规则－报案 报案调查 为防止证据灭失，保证查勘的及时性，对于以下报 案案件，报案岗应于接报案当日提交调查： （一）预计赔付金额超过20万元的案件。 （二）在同一事故中客户死伤3人或3人以上的案件。 （三）意外死亡案件，且尸体尚未处理者。 （四）涉及重疾和可疑慢性疾病的医疗赔案出险人仍在医院 住院治疗者。 （五）其他报案人认为有必要及时提交调查的案件 14 基本理赔规则－报案 重点要求 报案环节注意事项 1.报案信息及时录入核心业务系统 避免影响续期核保评估，续期收费、尤其是重大疾 病、慢性疾病、死亡类 2.做好报案提醒工作 避免因未尽提醒义务，而导致的纠纷 3.符合调查条件的，及时介入调查 避免贻误调查时机，而失去调查权利 15 基本理赔规则－受理 受理定义： 受理是指公司接收保险理赔权利人或代理人 提交的理赔资料，并初步审核、整理索赔人提交 的理赔申请的过程。 16 基本理赔规则－受理 受理的意义 一线理赔人员 重要基础工作 • 影响理赔客户服务满意度 体现服务性 是服务窗口，是客户对公司的第一印象 • 影响理赔案件处理质量和效率 体现专业性 17 基本理赔规则－受理 受理的步骤 一、审核理赔申请人资格 二、审查理赔申请资料齐全性、合规性 三、受理理赔申请资料 四、整理并移交理赔资料 18 基本理赔规则－受理 受理步骤一 、理赔申请人的认定 目的 理赔申请人是主张保险金给付申请的人，解决 的是保险金的给付对象问题。 19 重点 哪些人可作为申请人 （一）对生存保险金（残疾、重大疾病、医疗等）享有给付 请求权的权利人是被保险人本人。 （二）对身故保险金享有给付请求权的权利人是保单合同约 定的受益人；若保单合同未指定身故受益人，申请人是被 保险人遗产的继承人。 （三）依法享有保费豁免请求权的保险金申请权利人是投保 人；若投保人身故的，保费豁免的申请人是被保险人。 （四）若享有保险金给付权利的权利人是无民事行为能力或 限制民事行为者，由其法定监护人代为申请。 申请人可以委托他人办理理赔申请，但必须提交授