-第二类医疗器械经营备案申请表.docxVIP

存档号： 上海市第二类医疗器械经营企业备案 申请资料 企业名称： 联系人： 联系电话： 第二类医疗器械经营备案表 企业名称 营业执照 注册号 组织机构 代码 成立日期 住所 营业期限 经营方式 批发□ 零售□ 批零兼营□ 注册资本 住所 区 街道 邮编 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 经营地址 联系电话 邮编 库房地址 联系电话 邮编 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历或职称 手机号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 企业人员 情况 人员总数 （人） 质量管理人员（人） 售后服务 人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所 情况 建筑面积 （㎡ ） 经营使用面积（㎡ ） 库房使用 面积（㎡ ） 冷藏库容积（ m3） 经营场所及 仓储条件 经营场所条件（包括面 积、用房性质、设施设 备情况等） 仓储条件（包括面积、 环境控制、 设施设备等） 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同 时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明 一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营 业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按 照营业执照内容填写。 二、本表经营范围统一填写三种情况： 1、第二类医疗器械（含体外 诊断试剂） 2、第二类医