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燃气企业经营许可申报表 申报时间： 年 月 日 编 号： 单位名称 （盖章） 详细地址 法人代表 联系电话 建厂时间 投产时间 职工情况 职工总数 经济技术职称人数 管理人员人数 持证上岗人员人数 资金情况 注册资金： 万元 生产性固定资产原值： 万元 管理 人员 概况 姓名 年 龄 职 务 职 称 安全管理证书 主要设备 设备总数（台） 管网总长（KM） 主干管总长（KM，Φ100mm以上） 储存能力（m3） 工程 技术 人员 概况 姓名 年龄 职称 证书编号 聘用期 主要 供气 场站 设施 场站名称 许可证号 有效期 主要供气设施 规格 数量（台） 主要性能指标 初审意见 审批意见 签 名： 年 月 日 签 名： 年 月 日 证 书 编 号： 武汉开发区（汉南区）行政审批局印制 公司登记（备案）申请书 □基本信息（必填项） 名　　称 (集团母公司需填写：集团名称： 集团简称： ) 统一社会信用代码（设立登记不填写） 住　 所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/ 市/ 区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 _______________________________________________________________________ 联系电话 邮政编码 □设立（仅限设立登记填写） 法定代表人 姓 　 名 公司类型 □有限责任公司 □股份有限公司 □外资有限责任公司 □外资股份有限公司 注册资本 万元 （币种： □人民币 □其他 ） 投资总额 （外资公司填写） 万元（币种： ） 折美元： 万元 设立方式 （股份公司填写） □发起设立 □募集设立 营业期限/经营期限 □长期 □ 年 申领执照 □申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） 经营范围 （根据《国民经济行业分类》、有关规定和公司章程填写） (申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。) 注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。 □备案（仅限备案登记填写） 事 项 □董事 □监事 □经理 □章程 □章程修正案 □联络员 □外国投资者法律文件送达接受人 清 算 组 (清算委员会) 成　 员 负 责 人 联系电话 □指定代表/委托代理人（必填项） 委托权限 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 固定电话 移动电话 指定代表/委托代理人签字 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） 全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）： 董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）： □申请人承诺（必填项） 本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。 法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）： 清算组负责人签字（限清算组备案）： 公司盖章 年 月 日 附表1 法定代表人信息 本表适用