《药品经营许可证》申请审查表.pdf

受理编号： 《药品经营许可证》申请审查表 企业名称： 填报日期： 受理部门：贵州省食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、企业填写封面和表 1，报贵州省食品药品监督管理局药品 化妆品流通监管处。 2、内容填写应准确、真实、完整，不得涂改。 3、在封面企业名称处加盖企业公章。 4 、具有蛋白同化制剂、肽类激素经营范围应写入经营范围 栏，并提交蛋白同化制剂、肽类激素审批相关证明文件。 5、本表仅限于换发《药品经营许可证》使用。 2 表 1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 经营方式 药品批发 注册地址 注册地址面积（平方米） 仓库地址 仓库地址总面积（平方米） 阴凉库 常温库 冷库 配送车辆（台） 冷藏车（台） 经营范围 GSP认证证书编号 GSP认证证书发证日期 GSP认证证书有效期 3 姓 名 性 别 学 历 专 业 年 龄 法定代表人 身份证号 手 机 固定电话 姓 名 性 别 学 历 专 业 年 龄 企业负责人 身份证号 手 机 固定电话 姓 名 性 别 学 历 专 业 年 龄 质量负责人 身份证号 执业药师注册证号 手 机 固定电话 姓 名 性 别 学 历 专 业 年 龄 质量管理部门 负责人 身份证号 执业药师注册证号 手 机 固定电话 企业在册员工总数 4 表 2： 审批意见 审 查 意 见 经办人：