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保险行业-理赔人员岗位职责说明书 保险行业-理赔人员岗位职责说明书 第九章理赔调查 理赔调查的原则与精神 理赔调查应具备的专业知识与技能 理赔调查的流程、规则 理赔调查证据固定的基本方法 各类事故的调查要点 理赔调查的原则与精神（一） 实事求是 迅速及时 遵守法制 保守秘密 理赔调查的原则与精神（二） 诚挚善良、公正无私、豁达大度 即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求名利、不徇私舞弊、宽阔的胸怀 热情、冷静、自信、适度坚持 即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑衅及时化解，信心、坚韧、精神焕发，勇往直前，不要固执己见，听不进他人意见。确信直觉，依据充分，疑点未排除，应…… 虚心学习与接受锤炼 诚挚请教，悉听各项各业人员指教，勇于接受挑战。 理赔调查应具备的专业知识与技能 保险、法律知识 医学、刑侦知识 其它相关知识 丰富的工作经验 灵活、多变的个性 报案 登记 受理 立案 审 核 签 批 通 知 给付 归档 主管分配 调 查 报告审核 录 入 调查流程图 理赔调查标准 (1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件 (2)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件 (3)意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡，且预计赔付金额在1万元以上的案件 (4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件 (5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件 (6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件 (7) 经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查 (8)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20% 理赔调查规则——时效规则 一般情况下应当5个工作日内完成 超过5个工作日未完成的，应向调查主管通报 调查主管每周末应对未回销的调查件进行跟踪，管控调查时效与进程。 案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔人权限相对应 即 上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、指导上报案件的调查 跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查 跨二级机构的案件，由总公司组织调查 发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件，由总公司组织调查 理赔调查规则——管辖规则 服务站 二级机构 总公司 理赔调查规则——呈报规则 发生 了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息 上级机构应在48小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置 案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报 理赔调查规则——程序规则 即时受理规则 常规受理规则 特殊受理规则 调查件交接规则 调查过程规则 案件类型，处理方案 常规受理的提起，委托、受托异地机构调查 追踪调查、跟踪慰问，如何进行 书面交接，电脑录入、分配 调查前沟通、分析与研究，调查中，调查后 理赔调查规则——回避 凡与案件有利害关系的调查人员应主动申请回避。。 调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避由理赔部经理决定。 理赔调查规则——调查措施运用规则 不到现场难于掌握第一手资料 现场勘查必须及时、全面、细致、客观 一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人 勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态 对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未做定性，。。。。。。 现场勘查 理赔调查规则——调查措施运用规则 走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系 走访 理赔调查规则——调查措施运用规则 验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演 现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为 现场实验 理赔调查规则——调查措施运用规则 要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定 搜集检材要注意全面、准确、客观 委托检验、鉴定的要求必须明确 委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长 对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据 对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力