药品经营许可证申请表(范本).docxVIP

受理编号： 《药品经营许可证》（零售） 申 请 表 (范本) 企业名称： xxxxx 药店 申办者（签章）： 徐 xx 地 址： xx 市（县） xx 路 xx 号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 徐 xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日 福建省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单