大病救助申请表.pdfVIP

大病医疗互助金救助申请表 申请时间： 年 月 日 申请会员姓名 性别 出生年月 医保号 所在单位 身份证号码 家庭上年度总收入 当年是否低保( 红) 连续交费年数 申报序号 患者姓名 性别 出生年月 与会员关系 家庭住址 主要病情 年度内医疗费使用情况 核定费用 就 诊 时 间 就诊医院 总费用 自付费用 （社保部门填写） 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 合 计 建议救助金额 （管委会办公室填写） 车间工会审查意见 基层工会和社保部门审查意见 管委会意见 盖 章 盖 章 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。 2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。 备 3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费， 其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。 注 4、申报材料装订依次按 : 申请表、个人就诊台帐 ( 或新农合结算单 ) 、发票原件 ( 有台帐或新 农合结算单免交 ) 、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。