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查对制度执行不严 --剧毒药物概念不清 案例6 某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。 10%氯化钾与０.９％氯化钠区别 10%氯化钾只可静滴 严禁静推！！！！ 凰捷姚状邦拳裸漾皖悉奸晦袖弥是汪借肢攒铜高骤讹柴揍戮枫盅夺旬巧期护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件 第二十八页，编辑于星期六：三点 四十一分。 查对制度执行不严 --过期药物 案例7 某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。 虫秀湾暴侈休幸名售趋丈疼兴盏腺齐绰松甭锤嗣挂涌梯夫铭演兽辈约巷晃护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件 第二十九页，编辑于星期六：三点 四十一分。 查对制度执行不严 --药物查对不到位 案例8 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2