儿科医疗不良事件整改.pdfVIP

。 、 医疗安全（不良）事件整改记录表 2013 年度 科室： 儿科 参与者 科室质量与安全管理小组 方 法 运用 PDCA质量管理工具展开调查与改进 √ 个案整改分析 整改项目名称 申请单开具错误 多案例系统分析 问题描述 ： 患者因“右肺肺炎”入院（病案号 ），经治疗后复查胸片。医生开具胸片申请 单后即将申请单给患儿家长。 患儿家长摄片时发现姓名年龄错误， 后于放射科医生产生争执， 最后经医护人员解释调解，赔礼道歉，家长表示理解，后核对后重新开具。 原因分析 ：（从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析） 1. 人员方面：开具化验单的是新轮转医师，不熟悉操作流程，开具后直接给了患者。 2. 制度方面：住院医师、放射科医师均违反查对制度，未核对姓名年龄床号等。 3. 环境方面：开具申请单时电脑死机，未及时审查核对信息。 4. 患方方面：患者拿到申请单后，未对姓名年龄床号等 计划（ Plan ） 一、计划内容： 1. 认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。 2 对新工作的医师加强工作流程教育 二、计划实施时间： 2013-11-09 至 2013-12-31 实施（ Do） 1. 认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。 2 对新工作的医师加强工作流程教育。 检查（ Check ） 1. 患者因“右肺肺炎”入院（病案号 ），经治疗后复查胸片。医生开具胸片申请 单后即将申请单给患儿家长。 患儿家长摄片时发现姓名年龄错误， 后于放射科医生产生争执， 最后经医护人员解释调解，赔礼道歉，家长表示理解，后核对后重新开具。 2. 总结经验教训，工作中注意查对核实，强化工作流程，避免差错。 处理（ Act ） 一、标准化：制定工作流程。 二、持续监控：再持续进行数据收集，监控半年，保证新流程有效稳定运行。 三、持续改进建议：用科学的管理工具，逐步细化、优化治疗流程，加强每个环节的质量把 控，主动发现和改进不良事件。 - 可编辑修改 - 。 附件 1：鱼骨图分析 “ 环境 患方 患者拿到申请单后， 未对姓名年龄床 号 开具申请单时电 脑死机，未及时 审查核对 信息 申请单开具错误 开具化验单的是 住院医师、放 新轮转医师，不 射科医师均违 熟悉操作流程， 反查对制度， 操作人员的 未核对姓名年 技术能力需 龄床号 等。 进一步培训