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工伤认定申请表 工伤认定申请表 PAGE / NUMPAGES 工伤认定申请表 昆山市工伤申字[ ] 第 号 工 伤 认 定 申 请（表） 昆山多宾金属制品有限企业 申请人与受损害员工关系 劳动关系 申请人 受损害 樊启亮 性别 男 身份证号码 37048 员工姓名 现居住 昆山蓬朗蓬曦园 能否参加 是 联系电话 -8206 详尽地址 工伤保险 工作单位（全称） 昆山多宾金属制品有限企业 单位详尽地址 昆山市开发区蓬朗洪湖路 128号 1号房 单位联系人 孙佳 联系电话 -8204 职业、工种 焊接组长 参加工作 申请工伤 √ 或工作岗位 时 间 申请视同工伤 发惹祸故 初次诊疗 损害部位或 左手食指 时 间 时 间 疾病名称 诊疗医院（全称） 昆山蓬朗社区卫生服务中心 诊疗结果 左手食指远端 骨折 接触职业病 无 接触职业病 职业病 危害时间 危害岗位 名称 受损害经过简述（可附页） ： 2012 年 10 月 12 日 16:00 ，在焊接车间内安装新机器底座时，不慎被底座铁板压伤左手食指，后送至昆山蓬朗社区卫生服务中心治疗，诊疗为：左手食指远节指骨骨折。 受损害员工或其直系家属建议： 用人单位建议： 单位公章： 受损害员工署名： 法定代表人署名： 年 月 日 年 月 日 镇劳动和社会保障所审察资料状况： 昆山市人力资源和社会保障局受理建议： 保障所盖印： 工伤认定专用章：