非手术病人抗菌药物使用情况调查表.pdfVIP

精品文档 非手术病人抗菌药物使用情况调查表 _______________ 医院 病历号： _________________ 序号： 抽样时间： 200__ 年 月 日至 200__年 月 日 出院人数 _________ 1 基本情况 性别 男/ 女 年龄 __ 体重 __ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 1、 2 、 3 、 2 诊 断 4、 5 、 6 、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ） 无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 治疗 （感