动物防疫条件合格证.pdfVIP

编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 新办证□ 重新办证□ 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 - 1 - 填 写 说 明 1 ．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份 + 四位数字顺序号（ “＋”不用填写，下同）。 2 ．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人 （负责人）印章。 3 ．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如： “生猪养 殖”、“生猪屠宰”等。 4 ．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5. “场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划 “√”。其它有“□”栏目参照执行。 6. “动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称 +动防合字第 +年份 + 四位数字顺 序号。 7 ．本申请表 一式两份 ，用 A4 纸打印或用蓝 (黑 )色钢笔填写，内容要 完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 - 2 - 申请人名称 姓名 联系电话 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 1.动物养殖场 □ 场 2.动物养殖小区 □ 所 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 类 5.动物屠宰加工场（厂） □ 别 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 1. 申办单位及场所的基本情况 □ 所 2.场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 附 3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □ 材 4. 管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □ 料 5.动物防疫条件自查表和总结 □ 清 6. 申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ 单 （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文 字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□） 3 （对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证） 意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□