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辐射安全许可证延续申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐审 [] 号 单位名称 （盖早 ） 地 址 法定代表人 电话 证件类型 号码 种类和氾围 证书编号 有效期至 发证日期 经办人 电话 □ 口辐射安全许可证正、副本 □ 卫监测报告 附件 □ 卫许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他 □v^ 环保部门意见 ： □同意延续 □不同意延续（另附理由） (