非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南.ppt

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南2016解读 泗洪县中心医院 陈伟 2017-09 非ST段抬高型急性冠脉综合征定义 根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛 两者发病机制和临床表现相当，严重程度不同 区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可以定量检测心肌损伤标志物 推荐类别(国际通用方式) I类：指已证实和一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 II类：指有用和有效的证据尚有矛盾或者存在不同观点的操作或者治疗。 IIa类：有关证据和观点倾向于有用和有效，应用这些操作或者治疗是合理的。 IIa类：有关证据和观点尚不能被充分证明有用和有效，可以考虑应用。 III类：指已证实和一致公认无用和无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 证据来源水平表达 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或者荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或者多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和小规模研究、回顾性研究、注册研究。 病理生理学 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。 斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患者。 诊断 一、临床表现：典型胸痛是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂、颈或颌放射，可以间歇性或者持续性。不典型常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾病或者痴呆患者，包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，注意服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。 二、体格检查：一般没有特殊表现，高危患者有心功能不全表现。 三、诊断方法 1、心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10分钟内应进行12导联心电图检查。 2、心肌标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感 和最特异性标志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，对判断心肌损伤时间和诊断早期再梗死，可以提供补充诊断，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）对于急性心肌梗死有预测价值，可以减少肌“钙蛋白盲区”时间，更早预测心肌梗死，建议进行高敏肌钙蛋白检测并60分钟内获得结果（I，A）。 危险分层 建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A） 一、临床表现：除临床统一的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。 二、心电图：发病初心电图表现与患者预后相关，ST段下移导联数和幅度，越大心肌缺血范围越大，风险越大，ST段压低伴短暂抬高，风险更高。 三、生化指标：就诊时 hs-cTn水平越高，死亡风险越大，B型脑钠肽提高预后判断，高敏C反应蛋白。 四、缺血风险评估：包括GRACE 风险评分 TIMI风险评分 心电监测：恶性心律失常是早期患者死亡重要原因，心电监测24小时。 五、出血风险评估：冠脉造影患者ACUITY评分（包括年龄、女性、肌酐升高、白血病计数、贫血、NSTEMI或STEMI表现） NSTE-ACS TIMI危险评分 项目 分值 是/否 1、年龄≥65岁 1分 （） 2、≥3个冠心病危险因子（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂） 1分 （） 3、已知冠心病史（狭窄≥50%） 1分 （） 4、1周内使用阿司匹林 1分 （） 5、近期严重心绞痛（24小时内2次以上） 1分 （） 6、心肌标志物升高 1分 （）