冠心病调查问卷.docxVIP

. .实用文档 . . . 冠心病危险因素调查问卷 您好，我们是 XXX医学院学生，我们正在进行冠心病危险因素的调查， 以供冠心病预防方法的研究之用。 本次调查采取不记名式， 您的答复对我们很重要，请您据实填写并在您认为最为正确的选项标号上画 勾。十分感谢！！ 一、根本信息 1、您的性别是 2、您的年龄是 A. 20 以下 B. 20-30 C. 30-40 D. 40-50 E. 50 以上 3、您目前从事的工作是： A 、工人 B 、农民 C、商人 D、医务工作 E、教师 F、公务员 G、科技人员 H 、其它4、您的身高大约为： 5、您的体重大约为： A.40 以下 B.40-50 C.50-60 D.60-70 E.70-90 F.90-110 G、110 以上 6、您的血压情况？ A. 低血压 B.正常 C.高血压 D. 有高血压，但坚持服药，血压控制在正常水平 6、您的血脂情况？ 7、您平常出现过以下哪些病症？〔可多项选择〕 8、您的近亲中是否有冠心病患者？ A. 是 B.否 假设是请标注亲属关系 〔如父母、公婆、儿女、配偶及兄弟姐妹等〕 9、您是否患有冠心病？ A 有 B 否 二、日常行为 吸烟情况： A 从来没有或戒烟五年以上 B 偶尔吸着玩玩或戒烟不到五年 C 几乎每天，但不多 D 每天至少五根 是否饮酒： A 从来没有 B 偶尔 C 经常 喝酒程度： A 从来没有 B 只喝一点 C 喝的较多但很少醉 D 常喝醉 您的吃盐习惯： A 很淡 B 一般 C 很重 您平时主动锻炼身体吗？ A 极少锻炼 B 有空锻炼，不规律 C 经常锻炼，比拟规律 6、您的饮食习惯是〔可多项选择〕 ： A 每天三顿，比拟规律 B 少吃多餐，每天至少三顿 C 忙的时候常常不吃或晚吃 D 一般不吃早餐 E、一般晚饭吃很多7、您大约多久去医院体检一次？ A 半年 B 一年 C 两年或更多 D 一般不去 三、个人态度 1、你对生活环境及自己的身体情况满意吗？ A 很 满意 B 一般 C 不 满 意2、你时常生气或伤心吗？ A 很少 B 一般 C 时常 3、您认为自己属于： A 过分关注事业成功，努力进取，充满竞争性的 “A型性格〞B 能够沉着不迫，心胸开阔，属于平静温和的 “B型性格〞 C 介于两者之间 3、您认为冠心病患者可以洗冷水浴吗？ A 可以，没什么问题 B 不 可以 C 可以，但最好不要 4、您认为冠心病患者应该： A 尽量不要运动 B 少量轻度运动 C 适量中度运动 D 多多运动5、您有没有接受过当地卫生部门或其他组织机构关于冠心病的知识的宣讲？ A 有 B 没 有 6、您是否有意识地改变生活方式以追求更加健康的生活？ A 是 B 有些方面会 C 从来没有 我们的调查问卷结束， 请您将此表于 年 月 日前交到 ， 再次谢谢您的合作，祝您健康！